Polanka Wielka , dnia ……………….

……………………………………….
	imię i nazwisko wnioskodawcy

……………………………………….			Urząd Stanu Cywilnego 
 	      adres zamieszkania 
.			     w Polance Wielkiej 
……………………………………….		
           seria i numer dokumentu tożsamości 

……………………………………….
	     organ wydający 

Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego

Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego* aktu:

URODZENIA 	imię (imiona) i nazwisko ………………………………………………..
			urodzonego/nej dnia …………………………w………………………..
			syn/córka ……………… i  ……………………. z domu ……………..
cel złożenia odpisu  ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
MAŁŻEŃSTWA 	na nazwiska ……………………………………………………………...
						imię i nazwisko mężczyzny 

				            ……………………………………………………………..
						imię i nazwisko rodowe kobiety
		         zawartego dnia  ………………………………w …….…………………….
cel złożenia odpisu ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
ZGONU 		imię (imiona) i nazwisko ………………………………………………..
			zmarłego/łej dnia ……………………….. w …………………………...
Cel złożenia odpisu ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Określenie uprawnienia otrzymania dokumentu :

Osoba, której akt dotyczy, matka, ojciec, siostra, brat, żona, mąż, syn, córka, babka, dziadek, wnuczka, wnuk, pełnomocnik *

*niepotrzebne skreślić
					Potwierdzam odbiór odpisu ………………………..                                                                                                                           

						……………………………
							data i podpis