Polanka Wielka, dnia .................................

...............................................................
          (imię i nazwisko wnioskodawcy)

................................................................
                  (ulica)
…............................................................
   (miejscowość)

...............................................................
      (numer telefonu)*                           Wójt Gminy Polanka Wielka

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O REWITALIZACJI

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że działka/i nr ew. …...........................................….....................................................................................................................................................................................................................................................................
położona/e w miejscowości ................................................................................... nie znajduje/ą się na obszarze rewitalizacji oraz w Specjalnej Strefie Rewitalizacji.

........................................................
(podpis wnioskodawcy)

*Podanie dobrowolne

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, że:

•	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Polanka Wielka ul. Długa 61, 32-607 Polanka Wielka.
•	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: e-mail:iod@polanka-wielka.pl
•	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w związku z realizacją obowiązku prawnego przez Administratora na podstawie art.6 ust.1 lit.c RODO  w związku   ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U. z 2015, poz. 1777 z późn. zm.), Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
•	 Przekazywanie przez Wójta Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w związku         z obowiązkami wynikającymi z Ustawy może nastąpić wyłącznie w przypadku, jeżeli będzie to stanowić realizację obowiązku Administratora, wynikającego z obowiązujących przepisów prawa.
•	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres ustalany zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych z dnia 18 stycznia 2011 r. (Dz.U. z 2011 r. , Nr 14, poz. 67) lub innymi szczegółowymi przepisami prawa.
•	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych z uwzględnieniem przepisów prawa.
•	Jeżeli zaistnieje podejrzenie, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
•	Podanie danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym, za wyjątkiem numeru telefonu, adresu e-mail, które są podawane dobrowolnie, w celu usprawnienia kontaktu                         i szybszego załatwienia sprawy. 
•	W przypadku danych przetwarzanych po podstawie wyrażonej zgody ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
•	Administrator nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego  lub organizacji międzynarodowej.
•	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu.

Przyjmuję do wiadomości:

                       ……………………………………..	
(podpis wnioskodawcy)

Pouczenie:
Składając wniosek, wnioskodawca jest zobowiązany uiścić opłatę skarbową za wydanie zaświadczenia  (zgodnie    
         z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej):
•	w wysokości 17,00 zł

Opłatę skarbową należy uiścić w kasie Banku Spółdzielczego na konto Urzędu Gminy Polanka Wielka 
        Nr 34 8110 1023 2007 0341 0838 0011.

Potwierdzenie dokonanej opłaty dołącza się do wniosku.